Reembolso

Documentação Reembolso
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ATENÇÃO!

Todas as notas fiscais e recibos deverão ser originais e estar devidamente liquidadas. Não serão aceitos recibos de pagamentos a autônomos (RPA), bem como recibos provisórios e/ou temporários; nota de serviço ou nota de débito; duplicata e nota fiscal sem quitação.

OBSERVAÇÃO

Caso a documentação esteja incompleta o processo não será aberto e a documentação será devolvida.

Para dar início a solicitação de reembolso, é importante preencher o formulário de requisição e anexar toda a documentação necessária.

Formulário - Requisição de Reembolso

Consulta Médica

  • Formulário - Requisição de Reembolso, assinado pelo beneficiário que usufruiu do atendimento maior de 18 anos;
  • O recibo deverá ser emitido em nome do beneficiário, seja ele dependente, titular ou agregado, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do beneficiário no corpo do recibo); contendo a descrição do atendimento, a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, CPF, carimbo e assinatura do prestador, valor pago (numérico e extenso).
  • A nota fiscal (convencional ou eletrônica) deverá ser emitida em nome do beneficiário, seja ele dependente, titular ou beneficiário do grupo familiar, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do beneficiário no corpo da nota fiscal), devidamente liquidada; conter o CNPJ, a discriminação do atendimento, a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, data e valor pago.
  • Nos casos de consulta de urgência, deverá ser apresentado relatório médico com a justificativa da urgência, contendo nome do paciente, data, carimbo, Conselho de Classe e assinatura do profissional assistente.
  • Para os prestadores pessoa jurídica é obrigatória a emissão de nota fiscal (convencional ou eletrônica).
    • Em caso de necessidade de informações complementares, poderá ser solicitado novas documentações.

    Exames (Rx, Tomografia, Ressonância Magnética, Ecografias, Exames Laboratoriais etc)

  • Formulário - Requisição de Reembolso, assinado pelo beneficiário que usufruiu do atendimento maior de 18 anos;
  • O recibo deverá ser emitido em nome do beneficiário, seja ele dependente, titular ou beneficiário do grupo familiar, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do beneficiário no corpo do recibo). O recibo deverá conter a discriminação de cada serviço realizado, quantidade, valores unitários e a data de atendimento. Para exames de imagem (Raio–X, tomografia computadorizada, ressonância magnética, etc.), deve constar a região examinada e se for o caso, descrição unitária dos materiais e/ou medicamentos utilizados com seus respectivos valores unitários. Deve constar a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, CPF, carimbo e assinatura do prestador.
  • a nota fiscal (convencional ou eletrônica) deverá ser emitido em nome do beneficiário, seja ele dependente, titular ou beneficiário do grupo familiar, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do beneficiário no corpo da nota fiscal). A nota fiscal deverá conter a discriminação de cada serviço realizado, quantidade, valores unitários e a data de atendimento. Para exames de imagem (Raio –X, tomografia computadorizada, ressonância magnética, etc.), deve constar a região examinada e se for o caso, descrição unitária dos materiais e/ou medicamentos utilizados com seus respectivos valores unitários. devidamente liquidada; conter o CNPJ e data. Nos casos de notas fiscais convencionais deverá apresentar a assistura do prestador.
  • Pedido do profissional médico datado, com a justificativa da necessidade da realização do(s) procedimento(s), a hipótese diagnóstica e o plano de tratamento, quando for o caso.
  • para os prestadores pessoa jurídica é obrigatória a emissão de nota fiscal (convencional ou eletrônica).
    • Em caso de necessidade de informações complementares, poderá ser solicitado novas documentações.

    Tratamento Seriado (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia Ocupacional, Acupuntura e Nutricionista)

  • Formulário - Requisição de Reembolso, assinado pelo beneficiário que usufruiu do atendimento maior de 18 anos;
  • O Recibo deverá conter: nome do paciente, descrição da terapia, número de sessões e suas datas, valo pago, nome do profissional, número de inscrição no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFA, CRP, CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia.
  • A Nota Fiscal (convencional ou eletrônica), no caso de pessoa jurídica) contendo: nome e CNPJ da Instituição, nome do paciente, descrição da terapia, número de sessões e suas datas, nome do profissional, número de inscrição no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFA, CRP, CRM, CREFITO-TO) e CPF. Nos casos de notas fiscais convencionais deverá apresentar a assistura do prestador que realizou a terapia.
  • Pedido do profissional médico datado, com a justificativa da necessidade da realização do(s) procedimento(s), a hipótese diagnóstica e o plano de tratamento (quantidade de sessões programadas, período e data de realização;
  • As consultas e sessões de fisioterapia, psicoterapia, terapia ocupacional, fonoterapia e nutrição somente serão cobertas quando justificadas e indicadas por profissional Médico registrado no Conselho Regional de Medicina – CRM.
  • Acupuntura: Coberta quando realizada por profissional médico;
  • Em caso de tratamento contínuo da terapia, o relatório médico deve ser atualizado após 03 (três) meses da data de emissão.
  • Para os prestadores pessoa jurídica é obrigatória a emissão de nota fiscal (convencional ou eletrônica).
    • Em caso de necessidade de informações complementares, poderá ser solicitado novas documentações.

    Honorários (Anestesista, Cirurgião, Auxiliar Médico, Instrumentador)

  • Formulário - Requisição de Reembolso, assinado pelo beneficiário que usufruiu do atendimento maior de 18 anos;
  • a Nota Fiscal (convencional ou eletrônica) emitida pelo prestador de serviços, com a discriminação de cada procedimento realizado, honorários da equipe médica envolvida no procedimento, data de atendimento e realização e se for o caso discriminação do período de internação devidamente liquidada; conter o CNPJ e data. Nos casos de notas fiscais convencionais deverá apresentar a assistura do prestador.
  • os recibos originais dos profissionais que atenderam o paciente, constando a especialidade, registro nos respectivos Conselhos de Classe e CPF, com carimbo e assinatura, com a discriminação de cada procedimento realizado, honorários da equipe médica envolvia no procedimento discriminada, data de atendimento e realização e se for o caso discriminação do período de internação.
  • Pedido do médico assistente datado, contendo a justificativa da necessidade de internação, bem como, descrição do quadro clínico, hipótese diagnóstica e outras informações pertinentes, além da necessidade da intervenção de outros profissionais.
  • No caso de internação cirúrgica: apresentar cópia do relatório cirúrgico e do boletim anestésico, devidamente assinado e carimbado pelo profissional médico, data da cirurgia, período de internação e ainda, prontuário do paciente quando ele o autorizar, para os esclarecimentos que se fizerem necessários. Referente a cobrança de instrumentador cirúrgico deverá constar evidenciado nos referidos documentos a participação do referido profissional
  • Em caso de solicitação de reembolso de Parto Cesário, enviar Partograma ou relatório médico acompanhado do “Termo de Consentimento Livre”, assinado pela beneficiária conforme regras da RN 368/2015 da ANS.
  • Para os prestadores pessoa jurídica é obrigatória a emissão de nota fiscal (convencional ou eletrônica).
    • Em caso de necessidade de informações complementares, poderá ser solicitado novas documentações.

    Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento com Despesas Hospitalares (Taxas, materiais, medicamentos, diárias etc)

  • Formulário - Requisição de Reembolso, assinado pelo beneficiário que usufruiu do atendimento maior de 18 anos;
  • o recibo deverá ser emitido em nome do beneficiário, seja ele dependente, titular ou beneficiário do grupo familiar, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do beneficiário no corpo do recibo); O recibo deverá conter a discriminação de cada serviço realizado, quantidade, valores unitários e a data de atendimento. Deve constar a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, CPF/CNPJ, carimbo e assinatura do prestador.
  • a Nota Fiscal (convencional ou eletrônica) deverá ser emitida em nome do beneficiário, seja ele dependente, titular ou beneficiário do grupo familiar, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do beneficiário no corpo da nota fiscal), devidamente liquidada; A nota fiscal deverá conter a discriminação de cada serviço realizado, quantidade, valores unitários e a data de atendimento. Deve constar o CNPJ e data. Nos casos de notas fiscais convencionais deverá apresentar a assistura do prestador.
  • Pedido médico assistente datado, contendo a justificativa da necessidade de internação, bem como, descrição do quadro clínico, hipótese diagnóstica e outras informações pertinentes, além da necessidade da intervenção de outros profissionais.
  • conta hospitalar com discriminação de cada item que a compõe: diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames e demais serviços prestados, contendo os valores unitários. Em caso de implante(s) de órtese(s), prótese(s) ou material(is) especial(is) deve ser apresentada Nota Fiscal (convencional ou eletrônica) do material usado informando marca, modelo, fabricante e registro ANVISA .
  • no caso de reembolso de componentes hemoterápicos, deverá ser apresentada a solicitação, em conjunto com a prescrição médica, bem como a checagem do uso com data, hora e assinatura e etiquetas com número das bolsas de hemocomponentes transfundidos.
  • Para os prestadores pessoa jurídica é obrigatória a emissão de nota fiscal (convencional ou eletrônica).
    • Em caso de necessidade de informações complementares, poderá ser solicitado novas documentações.

    Consultas Odontológicas

  • Formulário - Requisição de Reembolso, assinado pelo beneficiário que usufruiu do atendimento maior de 18 anos;

    • Consulta Eletiva:

    Recibo ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica),

    O recibo deverá conter:

    • nome do paciente
    • discriminação do atendimento
    • valor do procedimento
    • data do atendimento
    • especialidade
    • carimbo
    • assinatura do profissional
    • registro no conselho de classe e
    • CPF

    A nota fiscal deverá conter:

    • nome do paciente
    • discriminação do atendimento
    • valor do procedimento
    • data do atendimento
    • especialidade
    • nota devidamente liquidada contendo o CNPJ

    Consulta Urgência:

    Recibo ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica),

    O recibo deverá conter:

    • nome do paciente
    • discriminação do atendimento
    • valor do procedimento
    • data do atendimento
    • especialidade
    • carimbo
    • assinatura do profissional
    • registro no conselho de classe e
    • CPF

    A nota fiscal deverá conter:

    • nome do paciente
    • discriminação do atendimento
    • valor do procedimento
    • data do atendimento
    • especialidade
    • nota devidamente liquidada contendo o CNPJ

    Relatório do profissional:

    Deverá conter a justificativa para o atendimento de urgência, identificação do beneficiário, justificativa da necessidade da realização do(s) procedimento(s), valores unitários dos procedimentos, informação da região/dentes, assinatura do profissional assistente, data, carimbo e CRO.

    *Para os prestadores pessoa jurídica é obrigatória a emissão de nota fiscal (convencional ou eletrônica).

    Em caso de necessidade de informações complementares, poderá ser solicitado novas documentações.

    Exames Odontológicos (Radiografia Periapical, Radiografia Panorâmica, Radiografia Bitewing etc)

  • Formulário - Requisição de Reembolso, assinado pelo beneficiário que usufruiu do atendimento maior de 18 anos;

    • Recibo ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica),

    O recibo deverá conter:

    • nome do paciente
    • discriminação do atendimento
    • valor do procedimento
    • data do atendimento
    • carimbo
    • assinatura do profissional
    • registro no conselho de classe e
    • CPF

    A nota fiscal deverá conter:

    • nome do paciente
    • discriminação do atendimento
    • valor do procedimento
    • data do atendimento
    • nota devidamente liquidada contendo o CNPJ

    • Radiografias e tomografias: Requisição do profissional assistente, com a identificação do beneficiário, justificativa da necessidade da realização do(s) procedimento(s), a hipótese diagnóstica, valores unitários dos procedimentos, informação da região/dentes, assinatura do profissional assistente, data, carimbo e CRO.

    • Laserterapia:

    Relatório dos profissionais assistentes (médico e odontológico), com a identificação do beneficiário, justificativa da necessidade da realização do(s) procedimento(s), quantidade de sessões, diagnóstico, assinatura dos profissionais, data, carimbo e CRO/CRM.

    *Para os prestadores pessoa jurídica é obrigatória a emissão de nota fiscal (convencional ou eletrônica).

    Em caso de necessidade de informações complementares, poderá ser solicitado novas documentações.

    Procedimentos Odontológicos

  • Formulário - Requisição de Reembolso, assinado pelo beneficiário que usufruiu do atendimento maior de 18 anos;

    • • Recibo ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica),

    • O recibo deverá conter: nome do paciente; discriminação do atendimento; valor do procedimento; data do atendimento; especialidade; carimbo, assinatura do profissional, registro no conselho de classe e CPF.

    • A nota fiscal deverá conter: nome do paciente; discriminação do atendimento; valor do procedimento, data do atendimento, especialidade, nota devidamente liquidada contendo o CNPJ.

    • Procedimentos Odontológicos Relatório do profissional assistente contendo a identificação do beneficiário, o plano de tratamento com a descrição detalhada, de cada procedimento realizado, valor unitário de cada procedimento, indicação/justificativa, região (dente, face /segmento/ arcada/ hemiarco), data da realização, assinatura do dentista assistente e carimbo com o conselho de classe. Exemplos:

    • Restaurações Para o procedimento de restaurações devem constar a indicação/justificativa, descrição, quantidade, material da restauração, dentes e faces;

    • Próteses Unitárias Para o procedimento de próteses unitárias devem constar a descrição, indicação/justificativa, quantidade, material da prótese e dentes;

    • Profilaxia (Limpeza) Para o procedimento de profilaxia devem constar a descrição do procedimento e os hemiarcos (HASD, HAID, HASE, HAIE);

    • Raspagem supra gengival Para o procedimento de raspagem supra devem constar a descrição e os segmentos (S1, S2, S3, S4, S5 e S6);

    • Raspagem sub gengival Para o procedimento de raspagem sub devem constar a descrição, indicação/justificativa, segmentos (S1, S2, S3, S4, S5 e S6); periograma e exame de Imagem de diagnóstico.

    • Conserto de Prótese Para o procedimento de conserto de prótese deve constar a descrição, indicação/justificativa, quantidade e arcada (AS/AI);

    • Biópsias Para o procedimento de Biopsia é imprescindível o envio da solicitação do dentista assistente com a identificação do beneficiário, indicação/justificativa, região, data, carimbo, conselho de classe e assinatura do dentista.

    • Procedimentos que necessitam do envio de exames de imagem inicial e final

    Exames de imagem que auxiliaram o profissional assistente no diagnóstico e acompanhamento do tratamento, com data e identificação do beneficiário, exemplos:

    • Tratamentos Endodônticos.
    • Cirurgias (com exceção das cirurgias realizadas em tecidos moles),
    • Próteses unitárias de cobertura: restauração metálica fundida (bloco metálico), coroa total metálica e em cerômero e coroas provisórias,
    • Núcleos e pinos intra-radiculares.
    *Para os prestadores pessoa jurídica é obrigatória a emissão de nota fiscal (convencional ou eletrônica).

    Em caso de necessidade de informações complementares, poderá ser solicitado novas documentações.

    Para os demais procedimentos de cobertura, que não foram citados, serão solicitadas as documentações necessárias para cada caso.

    Internação Odontológicas

  • Formulário - Requisição de Reembolso, assinado pelo beneficiário que usufruiu do atendimento maior de 18 anos;

    • • Recibo ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica),

    • O recibo deverá conter: nome do paciente; discriminação do atendimento; valor do procedimento; data do atendimento; especialidade; carimbo, assinatura do profissional, registro no conselho de classe e CPF.

    • A nota fiscal deverá conter: nome do paciente; discriminação do atendimento; valor do procedimento, data do atendimento, especialidade, nota devidamente liquidada contendo o CNPJ.

    • Conta hospitalar com discriminação de cada item com valores unitários que a compõe: diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames de imagem e demais serviços prestados. Em caso de utilização de OPME´S (Órtese, próteses e ou Materiais Especiais) deve ser apresentada nota fiscal (convencional ou eletrônica) do material utilizado contendo nome do fornecedor/distribuidor/fabricante, CNPJ do emitente, data de emissão, nome do paciente, valor pago, descrição do material, informando marca, modelo, fabricante e registro ANVISA.

    • Cópia do relatório cirúrgico detalhado, a identificação do beneficiário, com o diagnóstico, descrição dos procedimentos e materiais utilizados com as justificativas, data, carimbo e assinatura do dentista assistente e conselho de classe, boletim anestésico e prontuário do paciente quando este ou o responsável o autorizar, para os esclarecimentos que se fizerem necessários.

    • Toda a documentação referente ao caso (exames de imagem de diagnóstico).

    *Para os prestadores pessoa jurídica é obrigatória a emissão de nota fiscal (convencional ou eletrônica).

    Em caso de necessidade de informações complementares, poderá ser solicitado novas documentações.

    Toda documentação incompleta ou não coberta contratualmente será devolvida


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